Votre nom (obligatoire)

Votre prenom(s) (obligatoire)

Date de Naissance (obligatoire)

Lieu de Naissance (obligatoire)

Situation familiale Marié (obligatoire)
OuiCelibataire

Participe en couple (obligatoire)
OuiNonAvec enfants(s)

Possède un passeport à jour (obligatoire)
OuiNon

Une carte d’identité nationale à jour (obligatoire)
OuiNon

Possède un Carnet international de Vaccination (obligatoire)
OuiNon

Vacciné contre le Covid-19 (obligatoire)
OuiNonNe compte pas me faire vacciner

Participe pour (obligatoire)
la 1ère fois2ème fois3ème fois4ème fois5ème fois6ème fois7ème fois

Statut (obligatoire)
ElèveEtudiantjeune professionnelAutres

Fonction

Ville de départ pour Kigali (obligatoire)

Etes-vous membres d’une Association (obligatoire)
OuiNon

Etat de santé (obligatoire)
Suit un traitementAssez bonnetrès bonne santéSuit un régime alimentaireautres sur la santé

Accepte l’esprit du V.I.A : interreligieux, interculturel
OuiNon

M’engagerai pleinement dans les activités proposées avant, pendant, et après le voyage
OuiNonJe n’ai pas beaucoup de temps

M’engage à respecter intégralement le programme d’activités qui sera établi
OuiNon

M’engager à promouvoir l’idée d’intégration africaine
OuiNon

Prêt (e) à vivre avec d’autres sans discrimination de sexe, de religion, d’ethnie, de couleur de peau ou de nationalité
OuiNon

M’engager à participer aux réunions et aux conférences de préparation
OuiNon

Accepte loger en dortoir
OuiNon

Votre adresse de messagerie (obligatoire)

Numéro de téléphone (WhatSapp de préférence)

Nom et numéro de la personne à contacter en cas de besoin (obligatoire)

Souhaitez-devenir membre du « Réseau de Jeunes pour l’Intégration Africaine (RJIA) » qui organise les V.I.A depuis 2009 ?
OuiNon

Votre CV

Quel sont vos motivations ?